La evaluación inicial de pacientes con hemorragia digestiva es crucial para una intervención rápida y efectiva, con el objetivo de estabilizar al paciente y localizar la fuente de sangrado. Esta evaluación debe seguir un enfoque sistemático basado en los criterios ABCDE, que abarcan la evaluación de las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la discapacidad y la exposición del paciente.
Se prioriza la evaluación de las vías respiratorias para garantizar la permeabilidad y la suficiencia respiratoria. Es importante reconocer que la hematemesis grave o la disminución del estado mental, como puede ocurrir en casos de shock o encefalopatía hepática, pueden comprometer la oxigenación, la ventilación y los reflejos protectores de las vías respiratorias. Si se requiere asegurar la vía aérea, debe hacerse con precaución y considerando el estado hemodinámico del paciente.
En cuanto a la circulación, se debe establecer acceso intravenoso mediante la inserción de dos catéteres de gran calibre (14 o 16). En situaciones de hemorragia masiva, puede ser necesario el uso de un catéter central para garantizar un acceso vascular adecuado y proporcionar apoyo hemodinámico. Además, en estos casos se puede plantear la monitorización hemodinámica invasiva para una evaluación más precisa de la perfusión tisular y la respuesta a la reanimación.
Para evaluar la eficacia de la reanimación y preservar la función renal, se recomienda la colocación de una sonda urinaria para monitorear la producción de orina. Esta medida también puede ayudar a identificar la presencia de hematuria, que puede ser un indicador de lesión renal secundaria a la hipovolemia o la exposición a toxinas.
Además de estos aspectos, la gravedad de la hemorragia puede evaluarse rápidamente mediante parámetros clínicos simples, como la presencia de taquipnea, taquicardia, hipotensión, agitación y cambios en el estado mental. Estos signos y síntomas son indicativos de una pérdida significativa de sangre y pueden guiar la intensidad de la intervención y la necesidad de tratamiento urgente.
La hipotensión es un indicador crítico en la evaluación de la gravedad de una hemorragia y puede ser un marcador de riesgo de muerte en pacientes con pérdida significativa de sangre. Las presiones arteriales sistólicas inferiores a 90 mmHg son indicativas de hipotensión y, a menudo, no se manifiestan hasta que el paciente ha experimentado una pérdida de sangre considerable, típicamente del 30 al 40%. Este retraso en la presentación de la hipotensión puede ser engañoso, ya que los pacientes bien compensados pueden no mostrar signos evidentes de shock hasta que la pérdida de sangre alcanza niveles críticos.
En pacientes bien compensados, los signos clásicos de hipotensión pueden estar ausentes o ser sutiles, y podrían manifestarse solo como ansiedad, taquipnea o piel fría. Esto se debe a la capacidad del organismo para mantener la perfusión de órganos vitales a expensas de la vasoconstricción periférica y otras respuestas compensatorias. Sin embargo, esta compensación puede ser insuficiente en pacientes que toman β-bloqueantes o en aquellos que se encuentran en extremos de edad, lo que aumenta el riesgo de descompensación y muerte.
Ante la presencia de hipotensión y otros signos de shock hemorrágico, las prioridades de los nuevos enfoques de tratamiento incluyen la obtención rápida del grupo sanguíneo y sangre compatible para la transfusión inmediata, junto con la realización de pruebas diagnósticas para evaluar la gravedad y la causa de la hemorragia. Estas pruebas pueden incluir un hemograma completo, un perfil metabólico, pruebas de coagulación y pruebas funcionales hepáticas.
En situaciones de hemorragia aguda grave, el lactato sérico se ha convertido en un marcador importante para evaluar la efectividad de la reanimación. El aumento del lactato sérico indica hipoperfusión tisular y acidosis láctica, lo que refleja la gravedad de la pérdida de sangre y la necesidad de intervención urgente.
Es importante destacar que el hematocrito sérico no siempre es un indicador confiable de la cantidad de sangre perdida en una hemorragia aguda grave. Esto se debe a que el hematocrito puede tardar horas en diluirse a medida que el líquido se desplaza desde el intersticio y el paciente recibe reposición de volumen. Por lo tanto, el lactato sérico y otros marcadores de hipoperfusión son más útiles para guiar la reanimación y el manejo del paciente en estas situaciones críticas.